室性早搏是临床上最常见的心律失常之一,其临床症状变异大,可以无症状,也可出现心悸、胸痛、气短、头晕等症状。部分频发室早的患者,可引起心脏扩大、心功能不全等症状,其确切机制尚不明确。研究推测长期室性早搏引起心动过速可能导致心肌高能磷酸盐消耗,肾素-血管紧张素-醛固酮活性增高,心内膜下至心外膜下血流比异常,冠状动脉血流减少至心肌缺血等等原因,从而引起心功能不全。 室性早搏治疗目的主要为了改善患者临床症状及长期预后。目前常用于治疗室性早搏的抗心律失常药物包括钠通道阻滞剂(如心律平、美西律等)、倍他乐克、钾通道阻滞剂(如索他洛尔、胺碘酮等)。但研究发现:抗心律失常药物本身可有致心律失常作用,有的反而会使心律失常恶化;另外某些抗心律失常药物有负性变力性而使心功能恶化;有些抗心律失常药物长期应用有脏器毒性作用等。随着心电生理学日益发展,使用射频消融治疗室性早搏已获得越来越多的关注。 2006年国际权威的ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心源性猝死预防指南中提出了室性早搏的射频消融指证:(1)心源性猝死(SCD)低危,但存在频发伴有症状的单形性室性早搏,耐药(用药无效)、无法耐受药物(应用药物不适或出现副作用)或者不愿长期服用药物治疗的患者可行室早射频消融(IIa)。(2)近期一些研究发现部分室速、室颤是由室性早搏诱发,而对这些室早进行射频消融可以减少室速、室颤的发作。对于因相似的单形性阵发性室性早搏而多次被诱发室性心律失常风暴的患者可进行室性早搏潜在起源点的射频消融(IIb)。(3)室性早搏引起的心律失常性心肌病可能是引起心功能不全的潜在可逆因素,对于无症状的室性早搏频发患者,为避免或治疗心律失常性心肌病,可进行射频消融(IIb)。 通过近几年的临床实践,证实频发室早在部分患者可通过射频消融得到根治,改善临床症状,并且在部分心脏已经扩大并有心功能不全症状的患者,通过射频消融根治室早,患者心脏大小恢复正常,心功能也得到了改善。 亲爱的读者,如果您有室早,请不要担心,记得及时就诊,早期治疗,可能通过射频消融这一微创的治疗方法,就能让您恢复健康。
室性早搏是临床上最常见的心律失常之一。研究通过24hHolter动态心电图发现,正常人群的室性早搏检出率约为50%,而临床检测出室性早搏的人群中约有40%未发现器质性心脏病。因此,如果您发现有室早发作,请不要太担心,我们要根据早搏的数量、形态、种类,发现可能有一定潜在风险的患者,进行必要的治疗。如果您室早偶发,危险性并不高,则不必要进行过度的医疗,随访即可。 那么,那些类型的室早需要必要的治疗呢? 近来研究显示:部分频发室早患者可出现心律失常性心肌病,甚至心力衰竭。危险因素包括:24hHolter检查室早的负荷高(≥20%)与绝对数量多( ≥20000/ 天)、合并短阵室速(即室早三个或以上连发)、室早QRS波时限宽(>140ms)、室早QRS波形态多变(>1种)等、室早联律间期短(<600ms)、非分支性室早等。这些类型的室早易出现左室功能受损。导管射频消融治疗室早后,能防止心功能恶化,如果已经出现心功能不全LVEF下降的患者,通过射频消融治疗室早后,心功能不全能明显改善,患者明显受益。 亲爱的读者,如果您有室性早搏,及时就诊,根据您的实际情况选择最佳的治疗方案。如果您有以下情况,可考虑射频消融根治室早:(1)无明显器质性心脏病,24hHolter室早≥10000,有症状,用药无效或不想长期用药者(2)有器质性心脏病如冠心病、心梗后、心衰等,室早危险性更大,24hHolter室早≥ 5000(3)虽无症状,有出现心律失常心肌病危险因素的室早。
房颤是目前心律失常诊治中的一个常见病和疑难病,恢复并维持窦性心律,能有效减少房颤患者脑卒中的发生率,并能防止部分患者因房颤快心室率所致的心律失常心肌病,改善心功能。射频消融是目前有效治疗房颤的方法,对于阵发性房颤,总体有效率达到70-80%,部分患者能达到根治的效果。对于慢性房颤患者,射频消融有效率报道不一,如何提高慢性房颤的消融疗效,目前仍有待突破。 那么什么是慢性房颤?其消融适应征是什么?采用何种消融策略更有效呢? 根据2012年HRS/EHRA/ECAS导管和外科消融房颤的专家共识,房颤定义为:(1)阵发性房颤:反复发作的房颤(至少2次),每次发作持续时间在7天之内,能够自行终止。(2)持续性房颤:房颤持续性发作超过7天。(3)长时间持续性房颤:房颤持续性发作在12个月以上。(4)永久性房颤:房颤不能转复,或者转复后不能维持窦性心律,或者病人无欲望转复。 慢性房颤可能包括长时间持续性房颤和永久性房颤,但是永久性房颤从定义上说不是消融治疗的适应征。 对于长时间持续性房颤的最佳消融策略目前还未完全统一,有效率也报道不一。因为长时间持续性房颤中存在着潜在的电和病理重构过程,所以房颤消融时可能需要广泛消融心房基质,这样也增加了房颤复发的风险。为了提高长时间持续性房颤或者任何房颤的消融效果,应该努力提高长期的成功率和减少并发症的风险,如脑梗塞。为了提高消融成功率,2012年HRS/EHRA/ECAS专家共识推荐线性消融和复杂心房碎裂电位的消融。手术后使用抗心律失常药物已经显示能提高消融效果。有研究报道外科杂交房颤消融方法有益于提高消融效果。另外,房颤可能复发,可能需要再次消融,因此避免消融并发症,为再次消融创造条件,能提高总体房颤消融疗效。使用心内超声对降低心肌穿孔风险和避免食道损伤可能有益处,专家共识还推荐在消融围手术期可不中断口服抗凝药,以减少围手术期栓塞风险。 提高慢性房颤的消融疗效,在今后还有一个不断提高的过程。
在临床工作中,我们经常碰到一些患者,因反复室早发作,可伴有心悸、胸闷、头晕等症状,严重者明显影响其正常的工作和生活。抗心律失常药物可能有效,但一停药或漏服、晚服药物,室早就再发;更有甚者,药物也不能控制其症状。有的室早患者,在24hHolter动态心电图检查中,除了室早,还出现室早成对、短阵非持续性室速发作。这类患者症状更严重,并且可能有一定的危险性。对于这类患者到底应该如何治疗呢?现将一个典型病例与大家分享。 患者,女,68岁,有反复心悸10余年,发作时伴胸闷、头晕等现象。严重时,患者自述不能正常行走,只能躺在床上。2012年1月患者外院24hHolter动态心电图显示:室早1万余次,室早成对几百次,短阵室速1千余阵,3-10余次室速连发。患者2012年9月入我院治疗。24hHolter显示室早虽不多,但室早成对几十次,短阵室速500余阵。入院期间心悸时心电图显示室早成对、短阵室速频繁发作(见附图) 分析患者的病史、发作特点以及心电图显示的室早形态,考虑患者为右室流出道起源的室早、短阵室速。对于这个部位起源的室性心律失常,药物往往不敏感,并且与交感兴奋、儿茶酚胺敏感性有一定关系,不治疗,长期发作,除了患者自觉不适外,还会形成心动过速心肌病,并有一定危险性。 心脏射频消融术对于这类患者是最适合的治疗方法,也能使患者获得根治。因此我们对这个患者进行了心脏射频消融术。消融前,患者经导管刺激或应用异丙诱发,易促发室早、短阵室速。在先进的三维标测系统下,我们在右室流出道间隔位置激动标测提前35MS左右,单双极标测图形极佳,进行消融获得成功。消融后,给予反复心室刺激及给予3次异丙诱发,患者未再在有任何室早、短阵室速发作。术后患者不应用任何抗心律失常药物,随访至今,未再有室早、室速发作,患者能正常地工作与生活了。我们电生理中心是全国最早开展心脏射频消融术的医院,治愈了很多这一类室早、室速的患者。看到患者康复的笑容,我们医生也感到十分欣慰。在此详细介绍了这个典型病例,是希望有更多相似疾病的患者获得正确的治疗,得到康复。
我们在临床上经常遇到一些患者,平时没有心悸、胸闷、黑蒙等症状,在常规体检时发现有预激综合征的心电图表现。有的患者十分紧张,恐怕自己出现恶性心律失常事件而致猝死;而另一些患者不以为然,认为反正没有心动过速发作,平时也没有不适症状,就不做进一步检查。那么到底什么是预激综合征呢? 预激综合征(WPW)就是在患者的心房心室之间存在一个或多个房室旁路(APs),其在心电图上有心室预激的特征性表现,并且在某些患者可发作房室折返性心动过速(室上速一种,突发突止,心室率绝对匀齐,可达150-220次/分)或者房颤(发作时心室率绝对不规整,合并旁道预激前传时,心室率可以很快,从而出现室速、室颤等恶性心律失常事件,患者可出现黑蒙、晕厥等症状,甚至发生猝死)。由于目前心脏射频消融技术阻断房室旁路根治预激综合征已经很成熟,成功率可达95%以上,因此有症状的患者都建议进行射频消融治疗。那么对于无症状的预激综合征患者,需要射频消融吗? 发表在2012年的国际权威性心血管杂志Circulation上的一项前瞻性随访研究发现:对有一次室上速发作的预激综合征患者,如果不进行导管消融,通过长达5年的随访,恶性心律失常事件(指一次可能威胁生命的心律失常发作,记录到一次持续性房颤发作合并最短的预激RR间期为250ms;或指一次非常快的房颤或者室颤导致突然有效血流丧失、血流动力学紊乱和心脏停搏,需要进行心肺复苏和/ 或电除颤)发生率为7%,血流动力学紊乱和心脏停搏发生率为1.4%。短AP-AERP(指旁道不应期很短,可引起很快心室率的心动过速)、多个旁道的存在均可使室上速(ARVT)转变为房颤(AF),从而导致恶性心律失常事件和猝死。而无症状性预激综合征患者同有症状者一样,短AP-AERP、AVRT转变为AF、多根旁道存在也是其发生恶性心律失常事件的危险因素。无症状预激和有症状预激患者预后不良的因素是相同的,预后好坏与旁道的内在电生理特性相关,而与症状无关。我们在临床上就碰到过好几例患者,平素只有预激的心电图表现,由于没有症状,也未进行进一步检查,但在某次应激情况下(如有的患者在饮酒后或运动或情绪激动时)突发房颤伴预激前传,发生了低血压休克、黑蒙、晕厥等现象,最后还好抢救及时,通过紧急电复律脱离了危险;之后我们给他们进行了射频消融,根治了预激旁道,使患者获得了康复。这几例患者一发病就十分凶险,如果抢救不及时,就会发生猝死。那么我们如何防患于未然,从众多的预激综合征患者中发现有潜在猝死风险的患者呢? 根据我们的经验,结合2012年国际PACES/HRS专家共识:对于预激综合征的患者需要应用侵入性和非侵入性的两大类检查,进行危险分层。非侵入性检查如心电图:在预激合并房颤的患者,测量最短预激RR间期(SPERRI),可以对旁路的前传功能进行更为真实的评价,如果SPERRI在220ms-250ms之间,尤其是短于220ms,被认为是发生心源性猝死的危险因素;如果表现为间歇性心室预激,则相对低危。但是大多数患者仅有窦性心律合并预激的心电图表现,没有发生过房颤,因此就无法进行评价,而当其发生房颤时,在有些患者就出现了危险。如何在无症状的预激患者中发现高危患者呢?侵入性电生理检查就很有必要了。这里虽然提及侵入性,有些患者会害怕,其实这是一个风险很小的微创性检查,可以对旁路前传功能作出有效评价,测定AP-AERP,并测定有无多根旁道;如果电生理检查中发现AP-AERP很短,或者存在多根旁道,那么发生恶性心律失常事件的概率就很高,我们可同时进行射频消融根治旁道。 上海市仁济医院是全国最早开展电生理检查和射频消融治疗预激综合征、室上速及各种心律失常的医院。如果您有预激综合征,不管您有无症状,可以到我们仁济医院进一步检查和治疗。